La corticothérapie a longtemps été le seul outil thérapeutique de la gestion des deratites
charge des dermatites prurigineuses du chien et du chat. Afin de limiter ces abus le discours sur le traitement des dermatites allergiques est souvent perçu comme la présentation des moyens pour ne plus faire appel aux corticoïdes. Le traitement des dermatites allergiques ne se limite pas à des attitudes aussi radicales. Il doit être adapté à chaque cas (chaque chien et chaque propriétaire) et les corticoïdes ont une place très importante qu’il faut maîtriser et expliquer. Trop souvent,la prescription des corticoïdes dans le cadre des dermatites allergiques se limite à une approche mixte qui consiste à traiter la poussée puis administrer une corticothérapie à jours alternés, qui ressemble plus à un sevrage qu’à un traitement au long cours. Il est en fait nécessaire de distinguer le traitement de la crise et le traitement au long cours d’une dermatite allergique.
INDICATIONS
La corticothérapie est indiquée dans le traitement de la plupart des dermatites allergiques, à l’exception de certains accidents médicamenteux comme l’érythème polymorphe ou le syndrome de Lyell. Trop souvent,l’abord de la corticothérapie est simplifié et réduit à une posologie de prednisone ou de prednisolone. Or il existe de nombreuses possibilités différentes en termes de posologie,de protocoles thérapeutiques,de molécules ou de galénique.
CHEZ LE CHIEN
• Urticaire et angiœdème
Même s’ils sont souvent prescrits,les corticoïdes ne sont pas indispensables au traitement en première intention des urticaires aiguës. En effet,
ces lésions sont souvent fugaces ou de contrôle aisé avec des anti-histaminiques (anti-H1). Par contre le recours à des corticoïdes d’action rapide est indispensable lors d’angiœdème facial, le risque d’asphyxie par œdème laryngé ou de choc anaphylactique étant toujours possible. Lors d’urticaire chronique,la priorité est donnée à la recherche étiologique, même si elle s’avère décevante dans la majorité des cas. Le traitement
Le recours aux corticoïdes lors de DAPP doit être de courte durée et évité s’il existe des surinfections importantes. Il est nécessaire de prévenir le propriétaire du délai de réponse thérapeutique (2 à 4 semaines) lorsque l’on met en place un plan de lutte contre les puces.
• Dermatite atopique
La dermatite atopique est une maladie multifactorielle.
Par conséquent son traitementfait appel à un contrôle du plus grand nombre de causes possibles : antibiotiques, antifongiques, shampooings émollients, désensibilisation, régime d’éviction.
Les corticoïdes sont utilisés comme traitement symptomatique à la fois du prurit et de l’inflammation cutanée. Leur prescription
• Dermatites de contact
Les dermatites de contact sont assez rares chez le chien et il n’existe pas d’étude sur l’efficacité des corticoïdes dans ce contexte. On préfère généralement privilégier l’exclusion du contactant et le recours à la pentoxyfilline.
CHEZ LE CHAT
• Dermatites éosinophiliques
Les corticoïdes représentent l’approche thérapeutique de première intention des dermatites éosinophiliques, à condition d’avoir exclu l’existence d’une dermatophytie. On utilise soit des formes injectables retard chez les animaux difficiles, soit la voie orale avec la méthylprednisolone (0,8 à 1,6 mg/kg/j), la
prednisone ou la prednisolone (1 à 2 mg/kg/j) jusqu’à disparition des lésions.
• Dermatite miliaire
La dermatite miliaire peut être considérée comme une variante des dermatites éosinophiliques.
L. encore, avant de mettre en place un traitement symptomatique, il est bon d’effectuer un diagnostic différentiel minimal :exclusion d’une dermatophytie et d’une ectoparasitose.
• Prurit cervicofacial
Les causes de prurit cervicofacial chez le chat sont très variées (dermatite allergique,infectieuse, trouble du comportement…). Si la dermatose n’est pas infectieuse,une corticothérapie agressive est indiquée. Elle permet d’éviter le recours au port d’une collerette. On peut utiliser en première intention des corticoïdes puissants,comme la dexaméthasone,durant quelques jours, puis prendre le relais avec des corticoïdes provoquant moins d’effets secondaires (méthylprednisolone,prednisone,prednisolone) à des posologies élevées puis décroissantes dès que le prurit est contrôlé.
TRAITEMENTDESPOUSSةES
Le traitement des poussées des dermatites allergiques peut se faire sur de courtes périodes (4 à 7 jours) en utilisant des doses anti-inflammatoires classiques voire élevées. Ceci est particulièrement indiqué lors d’otite allergique ou de prurit délabrant. Toutefois,chaque fois que le contrôle des surinfections est nécessaire,on doit essayer d’éviter de prescrire une corticothérapie.
L’observation d’une période de sevrage n’est pas nécessaire.
TRAITEMENTAULONGCOURS
Le traitement au long cours ne doit pas nuire. Il est donc, comme dans tous les cas de corticothérapie au long cours, nécessaire d’informer le propriétaire, de prescrire les doses minimales efficaces et d’effectuer un suivi médical régulier.
On confond trop souvent cette corticothérapie au long cours avec un sevrage faisant suite au traitement symptomatique d’une poussée.
INFORMATIONDU PROPRIةTAIRE
Le propriétaire de l’animal doit être informé des indications et contre-indications de la corticothérapie et être formé pour qu’il puisse de lui-même gérer cette corticothérapie en l’absence de contre-indications. La remise d’un document écrit et un suivi téléphonique (en plus du suivi clinique) sont indispensables.
CHOIX DE LA MOLةCULE
On évite les corticoïdes puissants d’action prolongée (ex :dexaméthasone). On préfère utiliser des corticoïdes de demi-vie moyenne ayant des effets anti-inflammatoires moins puissants mais générant moins d’effets secondaires :méthylprednisolone,prednisone ou prednisolone.
DOSE MINIMALE EFFICACE
L’intérêt très théorique d’une corticothérapie à jours alternés (« repos du rétrocontrôle négatif sur l’hypophyse le jour sans traitement) n’a jamais été trouvé. Cette approche permet simplement de diminuer la posologie globale de la corticothérapie. Toutefois,chez certains animaux l’absence de traitement pendant une journée peut être à l’origine d’une rechute. Il est donc plus intéressant de rechercher la dose minimale efficace quotidienne. Celle-ci peut être très faible (ex :0,2 mg/kg/j de prednisone ou de méthylprednisolone). Cette corticothérapie ne doit pas faire négliger la nécessité de contrôler en permanence tous les stimuli prurigènes (infestation par des puces, infection bactérienne ou fongique).
SUIVI
La recherche de cette dose minimale efficace se fait en diminuant progressivement la posologie (toutes les 2 semaines). Même si la posologie est faible, des effets secondaires peuvent être observés et il est important d’effectuer des visites de contrôle pour les rechercher,voire pour détecter l’existence de nouvelles causes de prurit.
On peut prévenir les complications gastriques en associant à la corticothérapie un anti-H2 comme la cimétidine.
Lors des visites de contrôle,la réalisation d’un ECBU est indispensable,de même que la recherche d’infections bactérienne ou fongique.
LIMITER LES DOSES PRESCRITES
Le principal problème du recours aux corticoïdes dans le traitement des dermatites allergiques est celui des effets secondaires (prise de poids,infections,diabète…). La survenue de ces effets est directement liée à la dose administrée. Par conséquent,on peut tenter de diminuer cette posologie en associant des traitements complémentaires qui limitent l’inflammation allergique.
• Antihistaminiques anti-H1
Diverses études ouvertes tendent à montrer que l’on peut réduire de moitié une posologie de corticoïdes chez les chiens atopiques en associant des antihistaminiques. Cela n’a jamais été prouvé par des études contre placebo. Toutefois,la faible toxicité et le faible coût (pas pour tous les antihistaminiques) de ces traitements en font une option intéressante. Il est par contre inutile de prescrire des antihistaminiques s’ils sont inefficaces après un mois d’administration.
• Acides gras essentiels
Tout comme les antihistaminiques,le rôle anti-inflammatoire des acides gras polyinsaturés permet dans certains cas de réduire la posologie d’une corticothérapie. Ils sont très intéressants lors de xérose cutanée. Leur coût peut en limiter l’usage chez les chiens de grande taille.
GESTIONDESCASRةFRACTAIRES
Lorsqu’une dermatite allergique est réfractaire à l’administration de corticoïdes,il faut avant tout remettre en cause le diagnostic étiologique du prurit. Lorsque la dermatite devient progressivement corticorésistante, il est important de suivre une démarche diagnostique et thérapeutique progressive et d’expliquer cette dernière par le détail au propriétaire.
RECHERCHE DES CAUSES DE CORTICORةSISTANCE
Chez le chat,il est souvent difficile d’identifier la cause de la corticorésistance. Il ne faut pas hésiter à remettre en place un diagnostic étiologique complet en évaluant le traitement anti-parasitaire externe et en recherchant,lors de lésions exsudatives,l’existence d’une infection bactérienne.
Chez le chien,les corticorésistances sont plus rares (les effets secondaires sont une gêne plus précoce). Il s’agit dans la grande majorité des cas d’infections bactériennes (prolifération
bactérienneou pyodermite),de dermatite à Malassezia ou de
démodécie,plus rarement d’une dermatophytie.
Dermatite atopique compliquée
d’une dermatite à Malassezia : dans ce cas le prurit est fréquemment corticorésistant.
TENTER DES ASSOCIATIONS
• Anti-histaminiques et acides gras essentiels
On peut associer aux corticoïdes des antihistaminiques (anti-H1) ou des acides gras polyinsaturés sur de longues périodes (plusieurs mois). Dans les cas réfractaires à la corticothérapie ou graves, ils sont généralement inefficaces.
• Topiques
Les topiques anti-prurigineux représentent une bonne alternative,sous la forme de shampooings lors de prurit corporel étendu ou de spray dans les formes localisées. Cette dernière alternative est trop souvent négligée. Or elle permet,dans les cas de dermatite allergique modérée,d’obtenir parfois un excellent contrôle. Le recours très régulier à des shampooings anti-prurigineux peut nuire à l’efficacité d’un traitement anti-puces. Ils doivent donc être prescrits en tenant compte de cet inconvénient.
• Chlorambucil
Chez le chat l’association au chlorambucil (0,1 à 0,2 mg/kg/j) permet souvent de diminuer la posologie des corticoïdes. Toutefois,l’utilisation de ce cytotoxique n’est pas simple,les gélules étant dosées à 2 mg (Chloraminophène NDH). Certains auteurs utilisent des prises bihebdomadaires d’une gélule. Une formule numération sanguine est nécessaire après deux semaines de traitement.
CHANGER DE MOLةCULE
Le changement de molécule permet parfois d’obtenir un meilleur résultat :méthylprednisolone au lieu de prednisone et vice-et-versa ou chez le chat dexaméthasone ou triamcinolone (sur une courte période) au lieu de la prednisone.
CICLOSPORINE
Le recours à la ciclosporine (Atopica ND) est une bonne alternative tant chez le chien (AMM dans le traitement de la dermatite atopique) que chez le chat (pas d’AMM). Toutefois,il s’agit d’une thérapeutique onéreuse chez les animaux de taille moyenne ou grande et non dénuée d’effets secondaires chez le chat. La posologie est de 5 mg/kg/j à jeun chez le chien,au moment d’un repas chez le chat. Chez ce dernier,le risque de développement d’une toxoplasmose lors d’utilisation au long cours est possible. Il faut donc s’assurer que l’animal ne peut pas avoir de contact avec le parasite (pas de sorties,alimentation industrielle stricte).
CONCLUSION
La prescription de corticoïdes doit être adaptée à chaque cas en tenant compte avant tout du confort de l’animal et des surinfections. Elle ne doit être ni banalisée ni évitée à tout prix. Dans tous les cas il est indispensable d’en expliquer les raisons et les effets aux propriétaires des animaux allergiques. Cela peut éviter des automédications dramatiques ou a contrario des phobies qui empêchent la prescription de médicaments nécessaires au bien être d’animaux allergiques en crise.
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