LES DERMOCORTICOIDES

Les dermocortcoides d ésignent les corticoides appliqu és localement sous forme de lotions, crèmes nombreuses préparations associées à des antibiotiques,des antiparasitaires,des antifongiques…. La banalisation de leur utilisation,le non-respect de leurs indications et contre-indications sont à l’origine d’effets secondaires non négligeables. Or,les dermocorticoïdes sont de remarquables topiques à condition de bien cerner leurs indications.

MODED’ACTION

ACTIONANTI-INFLAMMATOIRELOCALE

Les dermocorticoïdes agissent localement à la fois sur les phases vasculaire et cellulaire de l’inflammation. Lors de la réaction allergique,ils inhibent la dégranulation des mastocytes et des basophiles par inhibition de la formation du complexe antigène-IgE à la surface de ces cellules.

ACTIONIMMUNOSUPPRESSIVE

Les dermocorticoïdes diminuent l’activité fonctionnelle de certaines cellules, des cellules présentatrices d’antigènes et la réponse lymphocytaire spécifique après reconnaissance de l’antigène. Ils perturbent aussi le recrutement et le contact de nouvelles cellules immunitaires et empêchent la phase effectrice de la réponse immunitaire,en inhibant la production de nombreuses cytokines (IL1,TNF alpha,interféron gamma,…) et l’expression de molécules d’adhésion.

ACTIONANTI-PROLIFÉRATIVE

Les dermocorticoïdes réduisent le taux de renouvellement des kératinocytes en inhibant principalement la synthèse d’ADN par les kératinocytes. Ils agissent aussi sur le mélanocyte en bloquant la mélanogénèse par un effet compétitif avec l’enzyme majeure,la tyrosinase. Au sein du derme, les dermocorticoïdes agissent sur le fibroblaste dont les activités de prolifération, de migration et de synthèse sont réduites et sur la substance extra-cellulaire avec une diminution des

glycosaminoglycanes par accélération de leur            turn-over.

CLASSIFICATION

Les dermocorticoïdes sont classés en quatre niveaux d’intensité croissante (      tableau 1 )

•le niveau I (très fort) qui comprend un composé fluoré,le propionate de clobétasol ; et le dipropionate de bétaméthasone (dans du propylène glycol). Aucune présentation vétérinaire n’existe.

•le niveau II (fort) qui regroupe des dermocorticoïdes dont l’activité anti-inflammatoire est forte et dont le seul non fluoré est le butyrate d’hydrocortisone. Une présentation vétérinaire est disponible.

•Le niveau III (modéré) dont font partie des dermocorticoïdes à activité anti-inflammatoire moyenne. Le désonide est le seul non fluoré. Une présentation vétérinaire existe.

•Le niveau IV (faible) qui regroupe des produits non halogénés à activité anti-inflammatoire faible. De nombreuses préparations vétérinaires sont disponibles.

PHARMACOCINÉTIQUE

Après application,seule une faible fraction du dermocorticoïde se dirige immédiatement vers les structures sous-jacentes. La plus grande partie est stockée dans les couches profondes de la couche cornée qui constitue donc un réservoir duquel le dermocorticoïd

pénètre dans l’épiderme sous jacent de façon continue pendant une période plus ou moins longue. De cet « effet réservoir », découlent deux conséquences : le réservoir étant saturable, une seule application quotidienne suffit et son existence assure une permanence de l’activité même pour des applications espacées. Toutefois,deux applications quotidiennes sont nécessaires lors d’altération de la couche cornée.

       EFFETSSECONDAIRES

Les effets secondaires liés à leur utilisation sont sous-diagnostiqués et méconnus en dermatologie vétérinaire. Ils sont étroitement liés à leur puissance thérapeutique et à leur durée d’utilisation. Les dérivés fluorés sont souvent plus puissants que ceux non fluorés et comportent un risque d’effets secondaires plus importants.

EFFETS SECONDAIRES LOCAUX

Les folliculites bactériennes post-dermocorticoïdes constituent sans doute les complications locales les plus fréquentes. En effet, l’application fréquente et souvent empirique par le propriétaire d’un dermocorticoïde est rapidement responsable d’une infection bactérienne superficielle.

Cet usage abusif et injustifié peut être aussi à l’origine de la sortie ou de l’exacerbation d’une mycose ou d’une dermatose parasitaire comme la démodécie. Cette notion est souvent occultée complètement en raison de la fausse sécurité apportée par les topiques « cocktail » comprenant des corticoïdes,des antibiotiques,des antifongiques,des antiparasitaires.

L’atrophie cutanée est une complication fréquente et s’observe principalement avec les dermocorticoïdes de classe I.

Des dermatoses bulleuses sous-épidermiques sont décrites suite à l’application de dermocorticoïdes comme le dipropionate de bétaméthasone pendant une longue durée (plus de 6 mois).

Des dépigmentations cutanées circonscrites sont signalées suite à l’emploi de dermocorticoïdes de classe I et accompagnent souvent des lésions atrophiques. Elles s’observent également après des injections intra-lésionnelles de corticoïdes.

Des dermatites de contact ont été décrites mais demeurent rares.

Le phénomène de tachyphylaxie bien décrit chez l’homme semble méconnu chez le chien. Ce phénomène se caractérise par une diminution de l’effet pharmacologique après des applications répétées alors que les effets secondaires persistent ou s’aggravent. Ceci semble concerner plus l’effet vasoconstricteur que l’effet anti-inflammatoire. Chez l’homme,il est parfois conseillé d’espacer les applications de plus de 24 heures qui sont tout aussi efficaces et permettent de diminuer les effets secondaires.

Le phénomène de rebond est la réapparition de la dermatose après un arrêt brutal de l’application d’une corticothérapie locale.

EFFETS SECONDAIRES GÉNÉRAUX

Ils sont rarement décrits chez le chien (syndrome de Cushing iatrogène).

       INDICATIONS

Les dermocorticoïdes sont très efficaces à condition

d’en maîtriser correctement les indications :

•   La dermatite pyotraumatiqueest une

indication majeure de l’utilisation d’un dermocorticoïde,en association avec une corticothérapie générale et une

antibiothérapie. Cette application sera

précédée par un nettoyage doux afin d’ôter tous les débris cutanés et les

exsudats.

•   La dermatite atopiqueconstitue une

autre excellente indication. Les dermocorticoïdes sont une bonne solution pour traiter de façon symptomatique,les lésions inflammatoires localisées (cheilite,érythème interdigité …)

et les prévenir à condition qu’il n’y ait

pas d’infections bactériennes ou

mycosiques associées.

•   Les dermatites de contact,irritatives ou

allergiques sont aussi de bonnes

indications.

•   Les dermatites auto-immunes,surtout

le pemphigus foliacé et la dermatite faciale photoaggravée idiopathique (autrefois dénommée lupus discoïde) sont d’excellentes indications. Les dermocorticoïdes ne constituent pas

seulement un traitement d’appoint. Prescrits dès le départ,ils permettent de

diminuer la corticothérapie générale dans sa posologie et sa durée. Par ailleurs,ils aident

à  prévenir les récidives et suffisent pour enrayer les rechutes débutantes.

•   Les cicatrices hypertrophiquessont rares chez le chien mais sont une bonne indication.

Les dermocorticoïdes n’ont aucun intérêt dans les dermatites de léchage qui ont le plus souvent une origine comportementale.

 

MODALITةSD’UTILISATIONCOURANTE

NIVEAUD’ACTIVITÉ

Les dermocorticoïdes de classe I  >traitement d’attaque des dermatoses auto-immunes Les dermocorticoïdes de classe II  >traitement d’attaque des dermatoses aigues, poussées aigues des dermatoses chroniques (dermatite

atopique) et  des cicatrices hypertrophiques.

Les dermocorticoïdes de classe III ou IV  >traitement des dermatoses chroniques et surtout en relais dans le traitement des dermatoses aiguës.

FORME GALÉNIQUE/EXCIPIENT

Les lotions,laits ou gels sont pratiques dans les intertrigos labiaux ou les lésions de la truffe lors dermatite faciale photoaggravée idiopathique car le léchage est relativement limité. D’autre part, leur application en couche mince est facile.

Les crèmes sont d’une rémanence supérieure et sont indiquées particulièrement dans les lésions circonscrites  suintantes comme celles associées à la dermatite pyotraumatique.

Les pommades sont rarement utilisées et trouvent leur seule indication dans les cicatrices hypertrophiques.

Par ailleurs,il ne faut pas négliger l’excipient qui fait varier la biodisponibilité du principe actif.

RYTHME D’APPLICATION

Compte tenu des risques de tachyphylaxie et de phénomène de rebond,des applications mono ou biquotidiennes sont nécessaires en traitement d’attaque. Une fois l’amélioration notée,leur rythme sera espacé. D’une manière générale,tout traitement dermocorticoïde d’une durée supérieure à 15 jours nécessite un sevrage par espacement des applications.

Pour en savoir plus

Eric Guaguère-Emmanuel Bensignor. Thérapeutique dermatologique du chien. Abrégés Vétérinaires Editions PMCAC-

Masson. 2002,260 pages             .