de ces molécules. Les effets secondaires observés sont liés soit à l’exacerbation des effets physiologiques des corticoïdes soit à l’apparition d’autres effets liés à l’importance des doses utilisées.
EFFETSSECONDAIRESACOURTTERME
Les complications réelles de la corticothérapie à court terme (moins de quatre jours avec une forme d’action immédiate) sont peu fréquentes et peu importantes.
POLYURO-POLYDIPSIE (PUPD)
La polyurie est primitive (la polydipsie est compensatrice). Elle est liée à une augmentation de la perfusion rénale,une augmentation de la filtration glomérulaire,une inhibition de la libération d’ADH (Anti Diuretic Hormone).
Chez le chien,cette PUPD est quasi-systématique (90% des cas) mais ne se produit pas toujours rapidement (7). Certaines races (Boxer) semblent plus exposées à présenter rapidement cette complication. Chez le chat,ce phénomène est rare (7).
DةPRESSIONDEL’AXE HYPOTHALAMO-HYPOPHYSO-SURRENALIEN (AXE HHS)
Cette dépression survient systématiquement, dans toutes les espèces, quelle que soit la voie d’administration utilisée (3). Cependant,le redémarrage de l’activité de l’axe HHS se produit spontanément, sans nécessiter une diminution progressive de la dose employée, lorsque le traitement dure moins de deux semaines.
RISQUES PRO-INFECTIEUX
Ils sont quasiment nuls pour une durée de moins de 4 jours.
EFFETS SUR LE SYSTÉME NERVEUX CENTRAL
Les corticoïdes influencent le comportement par un effet stimulant central direct du cortisol avec un effet « euphorisant » et une stimulation énergétique au début de l’administration (3). La stimulation de l’appétit est liée à un effet hypothalamique direct.
EFFETSSECONDAIRESALONGTERMECHEZLECHIEN
Ces effets secondaires découlent de l’action des corticoïdes sur les métabolismes glucidique, lipidique et protéique. Ils sont multiples et peuvent toucher quasiment tous les organes ou les grandes fonctions.
EFFETS MÉTABOLIQUES
•Métabolisme glucidique :augmentation de la néoglucogenèse hépatique,diminution de l’utilisation périphérique du glucose,action contra-insulinique (diminution de l’affinité de l’insuline pour ses récepteurs). Le résultat est une tendance à l’hyperglycémie avec augmentation compensatrice de l’insulinémie. Chez certains individus prédisposés, un diabète sucré peut s’instaurer (insulinorésistance).
•Métabolisme protéique :augmentation du catabolisme protéique avec des conséquences
multiples (alopécie,finesse épidermique,laxité ligamentaire,amyotrophie,polypnée).
•Métabolisme lipidique :augmentation de la lipolyse,augmentation de la concentration circulante d’acides gras libres et de glycérol utilisés dans la néoglucogenèse ; hypertriglycéridémie,hypercholestérolémie.
EFFETS SYSTÉMIQUES
•Equilibre hydro-électrolytique :contrairement à l’homme,il n’y a pas de rétention sodée chez le chien ou le chat même à forte dose (7). De même,l’ostéoporose est très rare chez
le chien même si le métabolisme phosphocalcique est modifié (absorption intestinale du calcium et du phosphore diminuée,élimination accrue par diminution de la résorption tubulaire rénale,diminution compensatrice du stock osseux).
•Effets digestifs :l’effet ulcérogène gastrique ou colique est finalement rare sauf peut être avec des traitements lourds à la dexaméthasone ou en association avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens (1). Il ne semble pas que les corticoïdes puissent induire de pancréatite (mais hyperlipasémie secondaire à la corticothérapie) (1).
•Effets hormonaux :blocage de l’axe HHS (bien sûr aggravé par la durée du traitement), inhibition de la TRH, TSH et diminution de la T4 circulante («hypothyroïdie fonctionnelle» ) (6),diminution de GnRH,FSH,LH (anœstrus persistant chez le chienne), diminution de la prolactine. Il faut être prudent dans la corticothérapie chez le jeune en croissance (surtout chez les futurs reproducteurs).
•Effets immunitaires :les corticoïdes agissent sur de nombreux facteurs de l’inflammation et donc peuvent augmenter le risque pro-infectieux (3).
•Effets cardiaques :augmentation du débit cardiaque par augmentation de la sensibilité cardiaque aux catécholamines.
EFFETS POTENTIELSINDÉSIRABLES
•polyuro-polydipsie • calcinose
•polyphagie • retard de croissance •amyotrophie,faiblesse musculaire, • augmentation du débit cardiaque laxité ligamentaire
•alopécie • risque diabétogène •polypnée • risque infectieux •hépatopathie stéroïde (surcharge) • hypocortisolisme •redistribution des graisses
SYNDROME DE CUSHINGIATROGENE
Les signes cliniques correspondent à ceux d’un hypercorticisme, mais il s’agit en fait d’un hypocortisolisme secondaire iatrogène. L’utilisation du terme hypercorticisme iatrogène est impropre. Ce syndrome,bien connu,est de moins en moins rencontré de par la meilleure maîtrise et la meilleure connaissance de l’emploi de corticoïdes en médecine vétérinaire.
Le délai de survenue de ce syndrome semble assez individuel (de 1 mois à 8 ans de corticothérapie …), mais correspond toujours à une administration de corticoïdes exogènes (injectable, orale, intra-lésionnelle, topique cutané ou auriculaire ou oculaire). Le tableau clinique regroupe la plupart des effets secondaires de la corticothérapie (alopécie, calcinose, polyphagie, polyuro- polydipsie,finesse de la peau,distension abdominale,amyotrophie) (2). Le diagnostic associe la présence de symptômes évocateurs et une absence d’augmentation de la cortisolémie lors de test de stimulation à l’ACTH. En revanche,il ne faut pas conclure à un syndrome de Cushing iatrogène sur la simple constatation d’une absence de stimulation au test ACTH (cf. suppression systématique de l’axe HHS). Le traitement est la simple expectative avec arrêt progressif de la corticothérapie.
EFFETSSECONDAIRESCHEZLECHAT
Dans cette espèce,les effets secondaires de la corticothérapie sont moindres et moins nombreux. Les mêmes effets secondaires sont obtenus avec l’acétate de mégestrol (5).
Cela semble être dû à plusieurs causes :
•différence physiologique hypophysaire :chez le chat,la pars intermedia hypophysaire est la principale source d’ACTH (pars distalis chez le chien). La pars intermedia est sous contrôle hypothalamique direct et a peu de contact avec la circulation générale. Elle est donc moins réactive vis-à-vis de la présence de glucocorticoïdes exogènes.
•Le nombre de récepteurs cortisoliques hépatiques et cutanés est moindre que chez le chien.
Cela explique en partie que le chat ne présentera que très rarement de syndrome de Cushing iatrogène (cela est cependant décrit) et finalement peu d’effets secondaires. Cela explique également la nécessité d’utiliser des doses thérapeutiques supérieures par rapport à celles utilisées chez le chien.
Cependant,des effets secondaires graves peuvent survenir :
•diabète sucré (4)
•hépatopathie de surcharge
•syndrome d’hyperfragilité cutanée
CONCLUSION
L’utilisation brève de corticoïdes ne pose en général pas de problème en dehors d’une polydipsie d’apparition rapide chez certains individus mais de résolution rapide et sans conséquence. Si,dans certains cas,la corticothérapie prolongée est nécessaire (polyarthrite immunologique, anémie hémolytique ou thrombopénie à médiation immune,méningite inflammatoire,maladie auto-immune grave, chimiothérapie,…), il faudra bien mesurer son utilisation dans d’autres indications pour lesquelles des solutions annexes ou de remplacement peuvent être trouvées (dermite prurigineuse chronique,arthrose,…).
Dans ces derniers cas,l’utilisation à jours alternés ne permet pas de traiter en sécurité,et il faudra préférer des traitements sur 2-4 jours en cas de besoin,séparés dans le temps.
CONTRE-INDICATIONS
La plupart des effets secondaires des glucocorticoïdes peuvent être momentanément tolérés par un organisme en bonne santé mais lorsque l’organisme présente déjà une affection,ces effets sec- ondaires potentiels peuvent devenir des contre-indications.
•Diabète sucré :les effets contra-insuliniques des glucocorticoïdes et l’augmentation de la néoglucogénèse peuvent modifier l’équilibre thérapeutique d’un diabète sucré bien contrôlé ou déclencher une crise diabétique lors d’un état pré-diabétique.
•Gestation :la corticothérapie a été associée avec des avortements ou des fentes palatines chez le chien.
•Démodécie généralisée :l’immunodépression liée à la démodécie ne peut qu’être aggravée par la corticothérapie,entraînant une prolifération accrue des parasites et une facilitation des complications infectieuses.
•Ulcère cornéen :essentiellement contre-indiqués lors d’usage topique. •Infections virales (immunodépression).
•Infections bactériennes ou fongiques :c’est surtout l’usage prolongé de la corticothérapie qui est contre-indiqué,du fait de l’immunodépression.
•Insuffisance rénale : l’augmentation du catabolisme protéique lié à la corticothérapie augmente les quantités de dérivés azotés que les reins doivent gérer ; de plus l’immunodépression aggrave les risques de pyélonéphrite.
•Pancréatite aiguë : il semble que la corticothérapie soit susceptible d’aggraver une pancréatite par l’augmentation d’acides gras circulants.
•Ulcérations gastro-intestinales :les glucocorticoïdes aggravent les ulcères en retardant la cicatrisation, en augmentant la production d’acide et de pepsine et en réduisant la prolifération des cellules de la muqueuse intestinale.
Bibliographie
1. BEHREND E.N,Vet Clin North America,1997 – 2. CARLOTTI D.N.,Point Vét,1987- 3. GOGNY M,Rec Med Vet,1992
- 4) MIDDLETON D.J.,Am J Vet Res,1985 – 5. MIDDLETON D.J.,Can J vet Res,1987 – 6. MOORE G.E.,Am J Vet Res, 1993 – 7. PAPICH M.G.,Current Vet Therapy X,Saunders,Philadelphia,1989
EFFETSSECONDAIRESET CONTRE-INDICATIONS DELACORTICOTHERAPIE
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